Indenização por acidente: quando a seguradora pode negar o pagamento

Contratar um seguro é uma medida que traz tranquilidade em relação a imprevistos, como acidentes. Porém, nem sempre a seguradora é obrigada a conceder a indenização, pois algumas situações específicas podem justificar a recusa da cobertura. Este artigo explica em que casos a seguradora pode legalmente negar a indenização e o que o segurado deve fazer se discordar dessa decisão.

O contrato de seguro e seus detalhes

O contrato de seguro é um acordo formal entre a seguradora e o segurado, onde a empresa oferece proteção financeira contra determinados sinistros em troca do pagamento de um prêmio pelo segurado. Todos os aspectos, condições e limitações do contrato estão descritos em uma apólice, documento que ambas as partes devem seguir à risca para que a cobertura se mantenha válida.

Motivos comuns para a recusa de indenização

Existem motivos específicos para a recusa de indenização, e todos eles devem estar previstos no contrato. Alguns dos motivos mais frequentes para uma negativa de pagamento incluem:

• Omissão de informações ou dados incorretos: ao contratar o seguro, o segurado deve fornecer informações verídicas e completas. Se a seguradora detectar que houve omissão de dados relevantes ou informações falsas, o contrato pode ser considerado inválido, resultando na recusa da cobertura.
• Descumprimento de condições contratuais: em alguns contratos, o segurado deve cumprir determinadas exigências para manter a cobertura. Um exemplo é a instalação de sistemas de segurança. Se o segurado não cumpre essa condição, a seguradora pode se recusar a pagar a indenização.
• Condições preexistentes não declaradas: em seguros de saúde ou vida, o segurado deve declarar condições de saúde já existentes. A omissão de uma condição relevante pode resultar na recusa da cobertura se a condição tiver alguma relação com o sinistro.
• Sinistros fora das condições de cobertura: se o acidente ocorrer em uma situação não contemplada pela apólice — como uma viagem internacional em que o seguro cobre apenas o território nacional — a seguradora pode negar a indenização.

A importância da boa-fé na relação de seguro

A relação entre seguradora e segurado deve ser baseada na boa-fé, que exige transparência e honestidade de ambas as partes. A seguradora deve oferecer informações claras e precisas sobre o contrato e esclarecer quaisquer dúvidas sobre a cobertura. O segurado, por sua vez, deve agir com veracidade ao preencher informações e seguir as condições estabelecidas na apólice. O descumprimento da boa-fé pode resultar na perda do direito à cobertura, além de possíveis consequências legais em casos de má-fé.

Exclusões de cobertura especificadas no contrato

Alguns riscos não são cobertos pelas apólices e são chamados de “exclusões”. Exemplos comuns incluem:

• Atos intencionais ou ilegais: se o segurado causou intencionalmente o acidente para receber a indenização, a seguradora tem o direito de recusar o pagamento. Esse tipo de situação, caracterizada como má-fé, é excluído de quase todas as apólices.
• Acidentes sob efeito de álcool ou drogas: muitas apólices excluem a cobertura de sinistros ocorridos enquanto o segurado estava sob efeito de álcool ou substâncias ilícitas. Para a negativa, a seguradora deve apresentar evidências que comprovem a condição.
• Atividades de risco: práticas como esportes radicais são consideradas atividades de alto risco e geralmente não estão cobertas pelo seguro padrão, exceto se uma cobertura adicional for contratada. Acidentes durante essas práticas podem resultar na negativa da indenização.
• Força maior ou catástrofes naturais: algumas apólices excluem a cobertura de eventos causados por desastres naturais, como terremotos ou enchentes, considerando esses eventos como riscos fora do controle.

Como a seguradora deve comunicar a negativa ao segurado

Quando a seguradora decide negar uma indenização, deve informar o segurado por escrito, explicando os motivos e mencionando as cláusulas contratuais que justificam a decisão. O segurado tem o direito de receber essa justificativa formal e acessar todos os documentos utilizados na análise.

Caso o segurado não concorde com a recusa, pode buscar o apoio de um advogado especializado para revisar a decisão e avaliar se há justificativas para contestá-la.

O que fazer para contestar a recusa da seguradora

Se o segurado considerar que a recusa foi injusta, ele tem algumas opções para contestar a decisão:

• Analisar o contrato com atenção: o primeiro passo é revisar a apólice e verificar se a negativa está realmente embasada em uma cláusula de exclusão válida. Se necessário, um advogado pode ajudar a esclarecer as disposições contratuais.
• Negociar com a seguradora: em algumas situações, uma conversa direta com a seguradora pode esclarecer pontos e, até mesmo, levar à reversão da decisão, especialmente se houver documentos adicionais que ajudem a esclarecer o caso.
• Registrar uma queixa no Procon ou na SUSEP: tanto o Procon quanto a Superintendência de Seguros Privados (SUSEP) têm mecanismos para ajudar segurados e seguradoras a resolverem conflitos de forma extrajudicial.
• Iniciar uma ação judicial: caso a negativa persista, o segurado pode entrar com um processo judicial para contestar a recusa. Em um processo judicial, é importante apresentar todas as provas e buscar o auxílio de um advogado especializado.

O papel da SUSEP na fiscalização das seguradoras

A SUSEP é o órgão que regulamenta e fiscaliza o mercado de seguros no Brasil, definindo normas que as seguradoras devem seguir para garantir que seus contratos sejam transparentes e que qualquer recusa de cobertura seja devidamente justificada. Se o segurado sentir-se lesado, pode registrar uma reclamação junto à SUSEP, que analisará a conduta da seguradora e poderá intervir, caso identifique práticas inadequadas.

Fraude e tentativa de obtenção de indenização de forma indevida

Qualquer tentativa de fraude, como fornecer informações falsas para obter o seguro de maneira irregular, é considerada crime. Além da perda do direito à indenização, o segurado que age de má-fé pode enfrentar sanções legais. Por isso, é essencial que o segurado aja de forma transparente e forneça informações corretas ao contratar o seguro e ao acioná-lo em caso de sinistro.

Considerações finais sobre a negativa de indenização

A recusa de uma indenização por parte da seguradora pode ser uma experiência frustrante para o segurado. Contudo, é essencial que o contrato de seguro seja respeitado por ambas as partes. Conhecer bem os direitos e obrigações previstos no contrato ajuda o segurado a avaliar a validade de uma recusa e, se necessário, contestá-la de forma adequada.

Buscar a orientação de um advogado especializado, registrar a queixa em órgãos reguladores e, quando necessário, recorrer ao Judiciário são medidas que ajudam o segurado a garantir que sua situação seja analisada de forma justa.